CHIRURGIA ROBOTICA

di: Dott. Giuseppe Cotellessa (ENEA)

Il procedimento del brevetto può risultare utile in questo tipo di applicazione robotica in campo medico e già in utilizzo anche nel nostro paese.

 Che cosa è la Chirurgia robotica?

Robot per la chirurgia:

La chirurgia robotica (Robotic Assisted Surgery) consente all'operatore di praticare un intervento chirurgico manovrando, a distanza, un robot non completamente autonomo ma capace di eseguire manovre comandate.

È una tecnica entrata in uso recentemente, sia pure in centri selezionati, e rappresenta un ulteriore passo nell'ambito della chirurgia mini-invasiva. Ha fondamentalmente le stesse indicazioni ma, al momento, è riservata a pazienti selezionati.

Rispetto alla chirurgia video assistita tradizionale presenta alcune differenze importanti. Il chirurgo è distante fisicamente dal campo operatorio e siede ad una consolle, dotata di un monitor, dalla quale, attraverso un sistema complesso, comanda il movimento dei bracci robotici. A questi vengono fissati i vari ferri chirurgici, pinze, forbici, dissettori, che un'equipe presente al tavolo operatorio provvede ad introdurre nella cavità sede dell'intervento. L'impiego dei bracci meccanici ha il vantaggio di consentire una visione tridimensionale con un'immagine più ferma, e di rendere le manovre più delicate e fini anche perché gli strumenti sono articolati all'estremità distale. Lo svantaggio è legato ai tempi operatori più lunghi, ed alla difficoltà di dosare la forza (come può accadere nel dare la giusta tensione ad un nodo chirurgico).

in futuro si può ipotizzare che la chirurgia robotica consentirà, con lo sviluppo delle esperienze, il diffondersi delle apparecchiature, ed il miglioramento dei sistemi di telecomunicazione e telematici, di operare a distanze sempre maggiori. Se si pensa che oggi, dai centri spaziali, è possibile azionare dei robot inviati sulla luna o più lontano, non è difficile credere che diventerà usuale operare da una parte all'altra della terra mettendo a disposizione di tutti le migliori e più specifiche professionalità. A Grosseto (centro di eccellenza), esiste una scuola di chirurgia robotica fondata dal Prof. Pier Cristoforo Giulianotti, nella quale si formano i chirurghi generali, gli urologi e i ginecologi provenienti dal territorio nazionale ed internazionale. Grazie alla proficua collaborazione, l'Urologia di Grosseto, prima nel centro Italia, esegue prostatectomie radicali robotiche, nefrectomie parziali robotiche e cistectomie robotiche con confezionamento di neovescica ileale ortotopica, divenendo riferimento di chirurgia robotica urologica della Toscana. Un ruolo importante è riservato alla chirurgia robotica nel trattamento delle patologie mediastiniche e della Miastenia grave, spesso associata ad iperplasia timica, permettendo di ottenere percentuali di remissione completa di malattia pressoché sovrapponibili a quelle ottenute con un approcchio tradizionale a cielo aperto che prevede la sternotomia longitudinale mediana.

Il primo robot chirurgico, chiamato da Vinci, fu messo a punto nella Silicon Valley dalla Intuitive Surgical, e nel 2000 ha ottenuto l'autorizzazione dell'americana Food and Drug Administration (FDA) per l'utilizzo in chirurgia laparoscopica.

Il Sistema Chirurgico da Vinci della Intuitive Surgical è un sistema di chirurgia robotica. Viene utilizzato più comunemente nella procedura di rimozione della prostata, sostituzione della valvola cardiaca e nelle procedure di chirurgia ginecologica, ma può anche essere usato per qualsivoglia procedura chirurgica addominale o toracica. Si compone di quattro bracci robotici. Tre di essi sono strumenti che mantengono oggetti quali bisturi,forbici, bovie o strumenti di elettrocauterizzazione. Il quarto braccio è sostiene una telecamera con due lenti che consente al chirurgo una completa visione in stereoscopia dalla consolle. Il chirurgo rimane seduto presso un pannello di controllo e guarda attraverso due mirini un'immagine tridimensionale della procedura mentre manovra i bracci con due pedali e due controlli manuali.

Il "'Sistema Chirurgico da Vinci"' viene normalmente utilizzato nella rimozione della prostata, nella sostituzione della valvola cardiaca e nelle procedure di chirurgia ginecologica. Il da Vinci rappresenta un vantaggio nelle procedure che si concentrano su di una specifica area dell'addome o del torace. Gli interventi che non sono localizzati e che necessitano ampia mobilità del chirurgo intorno a diverse aree risultano particolarmente svantaggiosi in considerazione del tempo necessario per la preparazione delle aperture Da Vinci. I chirurghi stanno inoltre sperimentando il da Vinci per la rimozione del tumore del fegato e del pancreas alla luce della delicatezza della procedura, del numero di vasi sanguigni che il chirurgo deve maneggiare, e della localizzazione topica della procedura.

Futuro:

Si prospetta che il da Vinci possa venire utilizzato in futuro per effettuare vere e proprie operazioni di chirurgia robotica a distanza. La possibilità di operazioni in modalità remota dipende dalla disponibilità per il paziente di un'apparecchiatura da Vinci e di qualcuno in grado di praticare le aperture, ma da un punto di vista tecnico l'apparecchiatura permetterebbe, per esempio, ad un medico negli Stati Uniti di operare un paziente in Antartide.

Critiche:

I critici della chirurgia robotica sostengono che è difficile da apprenderne l'uso da parte degli utilizzatori, e che non esistono studi che ne dimostrino la maggiore efficacia rispetto alla tradizionale chirurgia laparoscopica. Il sistema da Vinci utilizza software proprietario, che non può essere modificato, il che limita la libertà dei medici nel modificare il percorso dell'operazione Inoltre, il suo costo elevato (circa 2 milioni di dollari negli anni 2010), lo rende proibitivo per molte istituzioni.

La ditta produttrice, Intuitive Surgical, è stata criticata per aver ottenuto una velocissma approvazione da parte della FDA con un procedimento semplificato noto come "premarket notification" (notifica preliminare alla commercializzazione) che si basa sul presupposto che il prodotto proposto sarebbe simile a prodotti già approvati in precedenza. La Intuitive è stata anche accusata di fornire un addestramento inadeguato, e di incoraggiare le strutture sanitarie a ridurre il numero di procedure supervisionate prima che a un medico sia consentito di utilizzare il sistema senza supervisione. Si è anche sostenuto che alcuni pazienti avrebbero subito danni dovuti a correnti accidentali sprigionate da componenti inappropriati delle estremità chirurgiche usate dal sistema. Intuitive ha ribattutto che lo stesso tipo di correnti indesiderate possono essere originate anche da procedure laparoscopiche non robotiche[5]. Uno studio pubblicato su JAMA-Journal of the American Medical Association sostiene che gli effetti collaterali e le perdite di sangue nelle isterectomie robotiche non sono migliori di quelle ottenute dalla chirurgia tradizioanle, nonostante il costo molto superiore del sistema. Nel 2013, la FDA ha iniziato a indagare su eventuali problemi legati all'uso del robot da Vinci, compresi i casi di morte durante gli interventi in cui è stato usato il dispositivo; sono pendenti, inoltre, un certo numero di cause legali correlate a tali eventi.

APPLICAZIONI PRATICHE IN ITALIA:

IL ROBOT OPERA ALLA TIROIDE SENZA SEGNI SUL COLLO

 Il robot chirurgo Da Vinci, 'telecomandato' dall’ équipe dell'Unità Operativa di Chirurgia Endocrina e Metabolica del Policlinico universitario A. Gemelli di Roma, diretta dal professor Rocco Bellantone, ha eseguito un intervento senza precedenti nel Lazio e nel Sud Italia: ha operato la tiroide di una giovane paziente senza lasciare alcun segno sul suo collo. Il robot ha raggiunto la ghiandola malata attraverso l'ascella. L'intervento eseguito al Policlinico Gemelli si chiama 'Tiroidectomia robotica trans-ascellare'. Si tratta di un'operazione al momento indicata in casi selezionati. L'intervento è stato effettuato lo scorso 17 gennaio su una donna di 37 anni affetta da gozzo nodulare. La giovane è stata dimessa in ottime condizioni il giorno dopo l'operazione. La tecnica della Tiroidectomia robotica trans-ascellare, messa a punto in Corea e attualmente in via di diffusione anche nei Paesi occidentali, consente di evitare ogni cicatrice sul collo rispetto alle tecniche convenzionale e mini-invasiva, che vengono eseguite con un accesso chirurgico cervicale. Col nuovo intervento la tiroide viene infatti raggiunta dall'ascella, con un accesso chirurgico nascosto e poco visibile. Attraverso la singola incisione ascellare vengono introdotte la telecamera e gli strumenti robotici, che sono manovrati dal chirurgo comodamente seduto alla consolle. Il sistema computerizzato consente una visione tridimensionale e ingrandita, nonché un assoluto controllo dei movimenti degli strumenti robotici. Queste caratteristiche tecniche facilitano e rendono molto accurata la dissezione chirurgica, garantendo l'assoluta sicurezza dell'intervento. La tiroidectomia robotica è attualmente indicata per il trattamento della patologia tiroidea nodulare benigna. È però in corso di validazione il suo impiego per il trattamento della patologia maligna in pazienti a basso rischio.

-MICRO PUNTURA CONTRO I CALCOLI RENALI NEI BAMBINI

 All'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma è possibile polverizzare i calcoli renali nei bambini con una 'puntura' indolore. Si chiama 'Micro-perc' la nuova tecnica mini-invasiva, sperimentata con successo per la prima volta su una bambina di 11 anni, che consente, attraverso strumenti miniaturizzati, di abbattere il rischio di danni ai reni e di ridurre di oltre il 50% i tempi di ospedalizzazione rispetto ai metodi tradizionali. Considerata una malattia tipica dell'adulto, la calcolosi renale colpisce 2 bambini su 100, rappresentando un problema anche per i più piccoli. La nuova metodica si avvale di un ago sottile (da 1,6 mm) dentro il quale scorrono una finissima fibra ottica (0,9 mm) e una fibra laser (da 270 micron) con cui si riesce contemporaneamente ad avere una visione diretta dei calcoli renali e a distruggerli. Le dimensioni miniaturizzate della strumentazione riducono di molto il rischio di sanguinamento e di lesioni al rene, permettendo di trattare una buona parte di calcoli senza ricorrere alle tecniche 'classiche', molto aggressive per l'organo.

Biblio: wikipedia

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